Sexo:
Masculino
Femenino
Peso (kg.)
Altura (mts.)
Antecedentes
Padres
Hermanos
2.-DATOS MÉDICOS
* * De las aplicaciones que a continuación se muestran
¿Cuáles son las que se aplican a Usted? Selecciones una o varias casillas según su caso * *
CARDIOVASCULARES
Presión Arterial
Ataque al Corazón
Taquicardia
Dolor de pecho al caminar
Venas varicosas
Embolia Phlebitis Pulmonar
RESPIRATORIOS
Tos/ Enfisema
Apnea
GINECÓLOGOS
Embarazo
Sangrado Menstrual
HISTORIAL MENSTRUAL:
Hernia Hiatal
Úlcera Estomacal
Cálculos Biliares
Estreñimiento Crónico
Hemorroides
ENDOCRINO
Tiroides
Diabetes
Terapia de Diabetes
PSICO/ SOCIAL
Desorden Alimenticio
Consulta o Terapia
Otra Enfermedad
Neurología
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Dolores Frecuentes
Baja Cadera
Rodilla
Artrosis
Baja Cadera
Rodilla
DROGAS
MEDICACIONES
Prescrito
Auto medicado
Auto medicado
Comida
Medicina
DIETAS
Dietas Anteriores que haya seguido
Cuándo
Peso Perdido
Kg. Peso Recuperado
Kg.
3.- COMENTARIOS Y ENVIÓ
¿Cuándo desearía hacerse la operación Para la aplicación de la Banda Gástrica?
De Inmediato
3 – 6 Meses
6 – 9 Meses
¿Cómo se enteró de nosotros?
Periódico
Otro ¿cual?
Por Favor escriba aquí sus comentarios o sugerencias